FORMULAIRE DE DEMANDE 
D’AMENAGEMENT DU POSTE DE TRAVAIL
Année scolaire 2021-2022
(à remplir en trois exemplaires) 
A retourner pour le vendredi 18 juin 2021
A la Direction des personnels enseignants -DPE
Rectorat de Martinique – Les Hauts de Terreville – 97279 Schoelcher cedex

1. IDENTIFICATION DE L’AGENT	
Nom d’usage :	Prénom :	
Nom de naissance :	Date de naissance : /____/____/________/	
Mail :	Tél. fixe : 	Tél. mobile : 	
Adresse : 	
Corps :	Grade :	
Discipline :	Circonscription : 	
Etablissement d’exercice :	
Situation de famille 
­	 Célibataire
­	 Marié (e)	­	  Divorcé(e)
­	  Pacsé (e)
­	  Autre (précisez)	
Profession du conjoint : 	
Enfants à charge : 	
Nom	Prénom 	Age	

			

2. TYPE D’AMENAGEMENT SOLLCITE	
	Aménagement de l’emploi du temps (précisez)	

	Salle de cours (précisez)	

	Equipement adapté(précisez)	

	Autre (précisez)	

Fait à ………………………………..…………………………………………………………………………………………….le, /____/____/________/
Signature du candidat

	
3. AVIS SUPERIEUR HIERARCHIQUE	

Fait à ………………………………..…………………………………………………………………………………………….le, /____/____/________/
Visa et cachet du supérieur hiérarchique