Formulaire de demande de temps partiel
Réservé uniquement aux personnels n’ayant pas d’accès COLIBRIS (personnels hors académie)
Rectorat de Terreville – Direction des personnels enseignants - DPE 
A RETOURNER POUR LE MERCREDI 31 MARS 2022
par la voie hiérarchique
ce.dpe@ac-martinique.fr

Je soussigné (e) : Nom d’usage ……………………………………………………………………………………………...............................
Nom de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………..…………………………………
Corps : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Discipline : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Affectation : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	ENSEIGNEMENT PUBLIC 			ENSEIGNEMENT PRIVE
sollicite un temps partiel pour la rentrée scolaire :
 1ère demande		 renouvellement
 renouvellement avec changement de quotité 	 demande liée à la retraite progressive (ens.privé)
1) De droit : 

Temps partiel hebdomadaire 	
Quotité sollicitée : (Cf circulaire pour les quotités car différentes entre premier et second degré)
 50%               60%               70%               80%	
 pour élever un enfant de moins de 3 ans (date de naissance de l’enfant : …………………………………….) 
(Pièce justificative à joindre : extrait d'acte de naissance ou copie du livret de famille)	
 pour donner des soins à conjoint, enfant ou ascendant malade ou dépendant 
(Pièce justificative à joindre : certificats médicaux)	
 pour handicap (art. L323 du code du travail) 
(Pièce justificative à joindre : RQTH, attestation d’incapacité de travail, carte d’invalidité, etc.)	
 pour créer ou reprendre une entreprise 
(Pièce justificative à joindre : extrait K-Bis, toutes pièces attestant de l’existence de l’entreprise)	
Temps partiel annualisé (50% de l’ORS)	
Je choisis de travailler 	 pendant la 1ère période de l’année scolaire	
	 pendant la 2ème période de l’année scolaire	

2) Sur autorisation 
(Pièces à joindre : lettre de motivation et pièces justifiant la situation de l’agent).
Temps partiel hebdomadaire	
Quotité sollicitée : (Cf circulaire pour les quotités car différentes entre premier et second degré)
 50%               60%               70%               80%               90%	
Temps partiel annualisé (50% de l’ORS)	
Je choisis de travailler 	 pendant la 1ère période de l’année scolaire	
	 pendant la 2ème période de l’année scolaire	

DEMANDE DE SURCOTISATION :	 oui 		 non	
Cf. modalités de décompte : Annexes 2 et 2 bis.

Je prends note que cette demande est formulée pour une année scolaire et qu’aucune modification ou annulation ne sera admise, sauf circonstances graves et non prévisibles dont l’administration appréciera le bien fondé.

Fait à ....……….…................................. le ……...../…....../..……

Signature de l’intéressé(e)

Fait à ....……….…................................. le ……...../…....../..……

Avis du chef d’établissement :   

Visa et cachet