FORMULAIRE DE DEMANDE 
DE BONIFICATION HANDICAP
Mouvement intra académique 1er degré 2022
Retour SOUS PLI CONFIDENTIEL accompagné des pièces justificatives
pour le 12 juin 2022 – Délai impératif – à :
Rectorat de Martinique – Service Médical
Pôle Technologique de Kerlys – 5 rue Saint Christophe 
97200 FORT DE FRANCE
Courriel : monique.ambroisine@ac-martinique.fr 

Nom d’usage :	Nom de naissance : 	
Prénom :	Date de naissance : /_____/_____/________/	
Titulaire      	Stagiaire      	
Etablissement d’affectation ou de rattachement :	
Circonscription : 	Fonctions : 	
Adresse de l’agent : 	
Commune de soins (joindre justificatifs) : 	
Demande de rapprochement du (cochez la case concernée)	
Domicile       	Lieu de soins      	
Personne au titre de laquelle la bonification est demandée : intéressé(e)   -   conjoint(e)   -   enfant   
Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé :
Date d’obtention : /_____/_____/________/                                  Date de fin : /_____/_____/________/
(joindre justificatifs	
A ………………………………………………….., le /_____/_____/________/
									Signature de l’intéressé(e) :

Avis médecin de prévention 	
Le dossier médical 
Répond aux critères       	
Ne répond pas aux critères           	
Observations éventuelles sur les conditions de travail : 

	
Avis favorable           	Avis défavorable           	
A ………………………………………………….., le /_____/_____/________/
									Cachet et visa du médecin de prévention